Patiënt gegevens
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Geslacht
Identiteitsbewijs
Heeft uw kind een identiteitsbewijs (paspoort of identiteitskaart)
Soort ID
Dit is een verplicht veld
Dit is een verplicht veld
Enquete via mail
Zou u na afsluiting van de behandelingen ons willen helpen door een korte enquete in te vullen?
Versturen anonieme behandelgegevens
Zou u na afsluiting van de behandelingen ons willen helpen door ons de behandeluitkomsten anoniem te laten opsturen om te kunnen vergelijken met andere praktijken?
Verwijzer
Ik ben verwezen door
Locatie
Waarom heeft u voor onze praktijk gekozen?
Na inschrijving bij de praktijk worden er gegevens vastgelegd in een patiëntendossier, de gegevens worden vertrouwelijk behandeld (volgens de privacywetgeving). De gegevens zijn voor de betreffende persoon, of wettelijk vertegenwoordiger, ten alle tijden in te zien. Voor meer informatie verwijzen wij naar onze privacy verklaring